| ファーム ソーマ ＦＡＸご注文書 |
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| ■送料は別途お支払い頂きます。1箱￥972 こちらをプリントアウトしてご利用ください(^_^)（ＦＡＸ ０１７２−９２−２３８２） |
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| ご 注 文 者 | |||||||
| 住所 | 〒 − | お支払 方法 |
代金引換（手数料３２４円） | ||||
| ふりがな | ＴＥＬ | − − | |||||
| お名前 | ＦＡＸ | − − | |||||
| お届け先１（受取人）ご注文者と同じ場合は記入不要 | |||||||
| 申込番号 | 重さ | Ｋｇ | 箱数 | 金額 | ￥ | ||
| 住所 |
〒 − |
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| ふりがな | ＴＥＬ | − − | |||||
| お名前 | |||||||
| ご要望 | |||||||
| お届け先２（受取人）ご注文者と同じ場合は記入不要 | |||||||
| 申込番号 | 重さ | Ｋｇ | 箱数 | 金額 | ￥ | ||
| 住所 |
〒 − |
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| ふりがな | ＴＥＬ | − − | |||||
| お名前 | |||||||
| ご要望 | |||||||
| お届け先３（受取人）ご注文者と同じ場合は記入不要 | |||||||
| 申込番号 | 重さ | Ｋｇ | 箱数 | 金額 | ￥ | ||
| 住所 |
〒 − |
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| ふりがな | ＴＥＬ | − − | |||||
| お名前 | |||||||
| ご要望 | |||||||
| ■代引手数料一律３２４円とさせて頂きます。 | |||||||
ご記入方法 |
１.ご注文者欄に郵便番号、住所、お名前、電話番号をご記入ください。 | ||||||
| 2.お届け先欄に申込番号、重さ、箱数、金額をご記入ください。 | |||||||
3.ご注文者とお受取人が異なる場合（お歳暮などご贈答用にする場合）は、お届け先の |
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| 郵便番号、住所、お名前、電話番号をご記入ください。 | |||||||
4.（ご要望欄）-のし札が必要な場合、発送日指定などお気軽にお申し付けください。 |
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